Neexistuje jednoznačný záver o tom, ktorá dialyzačná metóda by sa mala použiť v konečnom štádiu diabetickej nefropatie. Liečba peritoneálnou dialýzou má menší vplyv na kardiovaskulárny systém a lepšiu ochranu reziduálnej funkcie obličiek ako hemodialýza a môže byť vhodnejšia pre niektorých pacientov s diabetickou nefropatiou.
Načasovanie začatia peritoneálnej dialýzy u pacientov s diabetickou nefropatiou
Vzhľadom na špecifickosť konečného štádia diabetickej nefropatie by mala byť dialyzačná liečba skoršia ako u pacientov bez diabetu. Pri absencii črevnej infekcie, divertikula, závažných peritoneálnych adhézií atď. možno preddialýzu začať, keď rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) klesne na 20-30 ml/min, a dialýzu možno začať, keď GFR je menej ako 15 ml/min. Ak sa vyskytnú závažné symptómy urémie, ako je acidóza, poruchy elektrolytov, srdcová nedostatočnosť, nauzea, vracanie atď., môže byť vopred vhodná dialýza.
Program peritoneálnej dialýzy
1. Liečba peritoneálnym dialyzátom s glukózovým peritoneálnym dialyzátom môže spôsobiť metabolické poruchy, ako je hyperglykémia; prostredie s nízkym pH, ktoré je potrebné pre proces prípravy, môže spôsobiť chronický zápal pobrušnice a poškodiť pobrušnicu; po absorpcii glukózy sa môžu v tele produkovať produkty terminálnej glykácie (AGE), AGE sa môžu viazať na špeciálne receptory na rôznych bunkách (ako sú bunky hladkého svalstva ciev, endotelové bunky atď.), čo vedie k zhrubnutiu krvi cievnej steny, čo spôsobuje ischémiu tkaniva a iné dysfunkcie. Ikodextrínový dialyzát a aminokyselinový dialyzát možno použiť u pacientov s diabetickou nefropatiou. Prvý z nich používa ako osmotické činidlo polysacharid, ktorý sa vyznačuje dlhým udržiavaním osmotického tlaku, vysokou účinnosťou ultrafiltrácie a menšou tvorbou AGE a je vhodný najmä pre pacientov s konečným štádiom diabetickej nefropatie. Aminokyselinový dialyzát neobsahoval glukózu a osmotický tlak bol blízky tlaku 2,5 percentného glukózového dialyzátu (365 mOsm/L oproti 396 mOsm/L). Dokáže nielen produkovať ultrafiltráciu, ale aj priamo dopĺňať živiny, ktoré ľudskému telu chýbajú (každé 2L vrecúško môže poskytnúť 22g aminokyselín), čo je vhodné pre diabetických pacientov na peritoneálnej dialýze, najmä tých s podvýživou.
2. Dialyzačný režim a dialyzačná dávka Výber režimu peritoneálnej dialýzy a dialyzačnej dávky u diabetických pacientov by mal byť založený na charakteristikách peritoneálneho transportu a medzi pacientmi s diabetom a nediabetickou nefropatiou s ESRD nie je žiadny významný rozdiel vo funkcii peritoneálneho transportu.
iné opatrenia
1. Kontrola glykémie: Diabetickí pacienti na peritoneálnej dialýze by mali v zásade okrem diétnej kontroly používať inzulín na kontrolu hladiny cukru v krvi.
Diéta: Na zabezpečenie prísunu kalórií je celkový denný príjem kalórií po dialýze 1800-2000 kcal, s priemerom 35 kcal/(kg·d), vysokokvalitná bielkovinová strava 1.0-1,2g/ (kg·d) a príjem vody a sodnej soli je riadne kontrolovaný. Doplňte vitamíny rozpustné vo vode.
Užívanie inzulínu: Keďže dialyzát obsahuje veľké množstvo glukózy, dialyzovaní pacienti musia pridať ďalších 100-200g glukózy denne, čo spôsobuje výrazné kolísanie hladiny cukru v krvi počas dialyzačnej liečby. ovládanie je náročnejšie.
Problémy, ktoré si treba uvedomiť
1. Cieľová hodnota kontroly hladiny cukru v krvi: udržiavať normálnu hladinu cukru v krvi počas celého procesu výmeny tekutín, kontrolovať hladinu cukru v krvi po jedle a vyhýbať sa hypoglykémii. Glykémia nalačno by mala byť kontrolovaná okolo 7.0 mmol/l, postprandiálna glykémia by mala byť okolo 10 mmol/l a glykozylovaný hemoglobín<>
2. Použitie inzulínu: V zásade by mal byť inzulín prvou voľbou pre všetkých pacientov na peritoneálnej dialýze, najmä pacientov s CAPD. Odporúča sa používať krátkodobo pôsobiaci inzulín, vo všeobecnosti nie dlhodobo pôsobiaci inzulín, pretože títo pacienti majú predĺžený polčas inzulínu (znížený renálny klírens inzulínu) a dlhodobo pôsobiaci inzulín neprispieva ku kontrole hladiny cukru v krvi.
3. cesta podania: subkutánna injekcia a (alebo) intraperitoneálne podanie. Prvý z nich má tú výhodu, že je jednoduchý, pohodlný a znižuje možnosť brušnej infekcie. V dôsledku faktorov, ako je miesto vpichu a koncentrácia, však absorpcia inzulínu nie je stabilná, hladina cukru v krvi veľmi kolíše a často dochádza k hypoglykémii. Výhodou intraperitoneálneho podávania je, že pobrušnica môže pomaly absorbovať inzulín a vstúpiť do systémovej cirkulácie cez portálnu žilu a proces je bližšie k fyziologickému spôsobu uvoľňovania inzulínu. Intraperitoneálne podanie však zvyšuje možnosť intraabdominálnej infekcie a dialyzačný vak a potrubie absorbujú inzulín, čo ovplyvňuje účinnosť. Pacienti často potrebujú zvýšiť dávku inzulínu (zvyčajne 2- až 3-násobok dávky subkutánneho inzulínu).